英文姓名

出生日期

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院    系

专业年级

申请原因

申请材料

学籍证明□  中文□  份数：     英文□  份数：      中英文□  份数：    

英文成绩单□  份数：             是否需要专用信封密封□  套数：

是否本人办理:   是□    否□

申请人身份证明： 一卡通□   身份证□

受委托人姓名:

申请人签名:

年   月    日

委托他人办理附件：

1、 申请人委托书及身份证复印件；□

2、 受托人身份证复印件；□（受委托人需带身份证原件备查）

受托人签名:

                       年   月   日

信

息

审

核

辅导员审核意见:

签名:                  

年    月    日

教学秘书审核意见:

签名:                        

（学院公章）             年    月    日

教

务

处

审

核

学籍审核：是否属实□

学籍证明经办人：

学籍证明编号：

英文成绩单经办人：

办结日期：         年    月    日

中文 份；英文   份；中英文对照    份

英文成绩单    份。

密封费：

合计：      元 。

收款人：                 年    月    日

备注

领取签名：

                   年    月    日